Kamis, 20 Mei 2010

ALAT KONTRASEPSI IMPLAN
( SUSUK KB )

A. PENGERTIAN
Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan sel telur yang matang dengan sel sperma (Manuaba, 2000)
Alat kontrasepsi bawah kulit adalah alat kontrasepsi pembentuk kapsul silatik berisi hormon progesteron (progesteron sintetik) yang ditanamkan dibawah kulit (Manuaba, 2000).
Susuk disebut alat kontrasepsi bawah kulit, karena dipasang di bawah kulit pada lengan atas,alat kontrasepsi ini disusupkan di bawah kulit lengan atas sebelah dalam.Bentuknya semacam tabung-tabung kecil atau pembungkus plastik berongga dan ukurannya sebesar batang korek api.Susuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul atau tergantung jenis susuk yang akan dipakai.Di dalamnya berisi zat aktif berupa hormon.Susuk tersebut akan mengeluarkan hormon sedikit demi sedikit.Jadi,konsep kerjanya menghalangi terjadinya ovulasi dan menghalangi migrasi sperma.Pemakaian susuk dapat diganti setiap 5 tahun, 3 tahun, dan ada juga yang diganti setiap tahun.Pencabutan bisa dilakukan sebelum waktunya jika memang ingin hamil lagi.
Berbentuk kapsul silastik (lentur), panjangnya sedikit lebih pendek daripada batang korek api.Jika Implant dicabut kesuburan bisa pulih dan kehamilan bisa terjadi,Cara pencabutan Implan hampir sama dengan pemasangannya yaitu dengan penyayatan kecil dan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlatih.Sebelum pemasangan Implan sebaiknya kesehatan Ibu diperiksa terlebih dahulu,dengan tujuan untuk mengetahui apakah Ibu bisa memakai Implan atau tidak.

B. MACAM IMPLANT
1. Non Biodegradable Implant
a. Norplant (6 kapsul), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 5 tahun.
b. Norplant-2(2batang), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 3 tahun.
c. Norplant 1 batang, berisi hormon ST – 1435, daya kerja 2 tahun.
d. Norplant 1 batang,1 batang berisi hormon 3 keto desogestrel, daya kerja 2,5 – 4 tahun.
Saat ini di Indonesia sedang di ujii coba IMPLANON, implant 1 batang dengan panjang 4 cm, diamater luar 2 mm, terdiri dari suatu EVA (Ethylene Vinyl Acetate) berisi 60 mg 3 ketodesogestrel yang dikelilingi suatu membran EVA, berdaya kerja 2 – 3 tahun.
2. Biodegradable
Yang sedang diuji coba saat ini :
• Copronor PP
Suatu kapsul polymer berisi hormon levronorgastel dengan daya kerja 18 bulan.
• Pellets
Berisi norethindrone dan sejumlah kecil kolesterol,daya kerja 1 tahun
3. Yang Paling Sering Dipakai
a. Norplant
1) Dipakai sejak tahun 1987
2) Terdiri dari 6 kapsul silastik (karet silicone) yang berisi dengan hormon levonorgestrel dan uung – ujung kapsul ditutup dengan silastik adhesive
3) Sangat efektif untuk mencegah kehamilan 5 tahun
4) Saat ini norplan yang paling banyak dipakai
b. Implanon
1) Dipakai sejak tahun 1987
2) Terdiri dari 2 batang silatik yang padat panjang tiap batang 40 mm, diameter 2,4 mm
3) Masing – masing batang diisi dengan 68 mg 3 ketodesogastrel di 2 matriks batang
4) Sangat efektif untuk mencegah kehamilan selama 3 tahun


c. Jadena dan indoplant
Terdiri dari 2 batang yang diisi dengan 75 mg levonorgastrel dengan lama kerja 3 tahun




PEMASANGAN IMPLAN KAPSUL

A. PERSIAPAN
Penting bahwa alat – alat dalam kondisi yang baik ( misalnya : trokar, dan scalpel harus tajam ). Selain itu, periksa semua alat dan bahan lain telah disterilkan atau di DTT. Batang implant tersimpan dalam kemasan steril, beralas kertas, dan terlindung dari panas. Alkon tersebut akan tetap steril untuk 3 tahun selama tidak rusak dan tidak disimpan di tempat yang lembab dan panas.

B. PERSIAPAN KLIEN
Walaupun kulit dan integumennya sulit untuk disterilisasi, pencucian dan pemberian antiseptic pada daerah operasi tempat implant akan dipasang dapat mengurangi jumlah mikroorganisme di daerah kulit klien. Kedua tindakan ini pada kenyataannya sangat bermanfaat dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi pada saat insersi atau pencabutan implant. Bila prosedur pencucian dan kaidah tindakan antiseptic dilakukan dengan benar, angka kejadian infeksi saat insersi dan pencabutan implant akan sangat rendah ( kurang dari 1 persen ). Dengan demikian pemberian antibiotic profilaktik tidak dianjurkan.

C. PERALATAN DAN INSTRUMEN UNTUK INSERSI
 Meja periksa untuk berbaring klien
 Alat penyngga lengan ( tambahan )
 Batang implant dalam kantong
 Kain penutup steril ( disinfeksi tingkat tinggi ) serta mangkok untuk tempat meletakkan implant.
 Sepasang sarung tangan karet bebas bedak yang sudah steril ( atau didisinfeksi tingkat tinggi )
 Sabun untuk mencuci tangan
 Larutan antiseptic untuk disenfeksi kulit ( mis : larutan betadin atau jenis golongan povidon iodine lainnya ), lengkap dengan cawan / mangkok antikarat
 Zat anastesi local ( konsentrasi 1 % tanpa epinefrin ).
 Semprit ( 5 – 10 ml ), dan jarum suntik ( 22 G ) ukuran 2,5 sampai 4 cm ( 1-1,5 per inchi )
 Trokar 10 dan mandarin
 Scalpel 11 atau 15
 Kasa pembalut, band aid atau plester
 Kasa steril dan pembalut
 Epinefrin untuk renjatan anafilaktik ( harus tersedia untuk keperluan darurat )
 Klem penjepit atau forsep mosquito ( tambahan )
 Bak / tempat instrument ( tertutup )





D. PENERANGAN KEPADA KLIEN
 Bimbing / berikan kesempatan pada klien untuk bertanya tentang keterangan yang
telah diberikan dan tentang apa yang akan dilakukan pada dirinya.
 Peragakan peralatan yang akan digunakan serta jelaskan tentang prosedur apa
yang akan dikerjakan
 Jelaskan bahwa klien akan mengalami sedikit rasa sakit saat penyuntikan zat
anestesi local, sedangkan prosedur insersinya sendiri tidak akan menimbulkan
rasa nyeri
 Prinsip – prinsip dan tata cara pemasangan dan pencabutan implant secara umum
adalah sama, baik implant yang menggunakan dua batang ( indoplan ) maupun
satu batang ( implanon )
 Tenteramkan hati klien setelah tindakan insersi.

E. KUNCI KEBERHASILAN PEMASANGAN
 Untuk tempat pemasangan kapsul, pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.
 Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan
 Pasyikan kapsul – kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm di atas lipat siku, di daerah medial lengan
 Insisi untuk pemasangan harus kecil, hanya sekedar menembus kulit. Gunakan scalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi.
 Masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil, superficial tepat di bawah kulit. Waktu memasukkan trokar jangan dipaksakan.
 Trokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat, untuk memastikan pemasangan tepat di bawah kullit.
 Pastikan 1 kapsul benar – benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang ( untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya, pegang kapsul yang sudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masukkan trokar pelan – pelan disepanjang tepi jari tersebut.
 Setelah selesai memasang, bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati – hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat.
 Jangan mencabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan diperiksa seluruh posisi kapsul. Hal ini untuk memastikan bahwa kedua kapsul dipasang dengan posisi yang benar dan pada bidang yang sama di bawah kulit.
 Gambar tempat kapsul tersebut pada rekam medic dan buat catatan bila ada kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.

F. PENATALAKSANAAN UMUM
Kapsul implant di pasang tepat di bawah kulit di atas lipat siku, di daerah medial
lengan atas ( gambar 20-2). Untuk tempat pemasangan kapsul, pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.






Pertama, cuci lengan dengan air dan sabun, kemudian usap dengan antiseptic dan suntik anestesi local. Buat insisi kecil hanya sekedar menembus kulit, sekitar 8 cm di atas lipat siku. Setiap kapsul dimasukkan melalui trokar khusus ( nomor 10 ) dan dipasamg tepat dibawah kulit.
Tidak diperlukan penjahitan untuk menutup luka insisi, cukup dengan band aid.
Ingat ; yang terpenting kapsul dipasang superficial, tepat di bawah kulit ( dermis ). Pemasangan yang dalam akan menyebakan pencabutan menjadi sulit.

Sebelum memulai tindakan, periksa kembali untuk memastika apakah klien :
o Sedang minum obat yang dapat menurunkan efektifitas implant,
o Sudah mendapat anestesi local sebelumnya, dan
o Alergi terhadap obat anestesi local atau jenis obat lainnya.

G. PERSIAPAN PEMASANGAN
Langkah 1
Persilahkan klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir, serta membilasnya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Langkah ini sangat penting bila klien kurang menjaga kebersihan dirinya untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penularan penyakit.
Langkah 2
Tutup tempat tidur klien dan penyangga lengan atau meja samping, bila ada dengan kain bersih.

Langkah 3
Persilahkan klien berabring dengan lengan yang lebih jarang digunakan ( misalnya : lengan kiri ) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai klinisi untuk memudahkan pemasangan. Gambar 20-2
Langkah 4
Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm di atas lipatan siku.

Langkah 5
Siapkan tempat alat – alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat – alat didalamnya.
Langkah 6
Buka dengan hati – hati kemasan steril implant dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkok steril.
Ingat : kapsul yang tersentuh kapas atau bahan lain akan menjadi lebih reaktif ( lebih sering menyebakan perlekatan atau jaringan parut karena partikel kapas menempel pada kapsul silastik )
Bila tidak ada mangkok steril, kapsul dapat diletakkan dalam mangkok yang didisinfeksi tingkat tinggi ( DTT ) atau pada baki tempat alat – alat. Pilihan lain adalah dengan menbuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DTT saat melakukan pemasangan. Jangan menyentuh bagian dalam kemasan atau isinya kecuali dengan alat yang ateril atau DTT.
Catatan : bila kapsul jatuh ke lantai, kapsul tersebut telah terkontaminasi. Buka kemasan baru dan teruskan pemasangan. ( jangan melakukan sterilisasikan ulang pada kapsul yang terkontaminasi ).

H. TINDAKAN SEBELUM PEMASANGAN

Langkah 1
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan kain bersih.

Langkah 2
Pakai sarung tangan steril atau DTT ( ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang ).
Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Butir – butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan parut ( reaksi jaringan ikat ). Bila sarung tangan diberi bedak, bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih.

Langkah 3
Atur alat dan bahan – bahan sehingga mudah dicapai. Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya.

Langkah 4
Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptic. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. ( bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan, hati – hati jangan sampai mengontaminasi sarung tangna dengan menyentuh kulit yang tidak steril ). Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 – 13 cm dan dibiarkan kering ( sekitar 2 menit ) sebelum memulai tindakan. Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat.

Langkah 5

Bila ada gunakan kain penutup (doek) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan tempat yang akan dipasang kapsul. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat pemasangan dengan kain steril. (gambar 20-4)

Langkah 6
Setelah memastikan (dari anamesis) tidak alergi terhadap obat anestesi, isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi ( 1 % tanpa epinefrin ). Dosis ini sudah cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama memasang kapsul implant.



Langkah 7
Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi (yang berdekatan dengan siku) kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntikkan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Kemudian tanpa memindahkan jarum , masukkan ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm (gambar 20-5). Hal ini akan membuat kulit (dermis) terangkat dari jaringan lunak di bawahnya. Kemudian tarik jarum pelan – pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikkan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara tempat untuk memasang kapsul.


Catatan : untuk mencegah toksisitas, dosis total tidak boleh melebihi 10 ml (10 g /l ) dari 1 % anestesi local tanpa epinefrin.

I. PEMASANGAN KAPSUL
Sebelum membuat insisi, sentuh tempat insisi dengan jarum atau skapel (pisau
bedah) untuk memastikan obat anestesi telah bekerja.
Langkah 1
Pegang skapel dengan sudut 45 º, buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit kulit. Jangan mebuat insisi yang panjang atau dalam.
Langkah 2
Ingat kegunaan kedua tanda pada trokar. Trokar harus dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas (gambar 20-60. Ada 2 tanda pada trokar, tanda (1) dekat pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul. Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul.


Langkah 3
Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil. Mulai dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas, gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir ujung tajam) 9 gambar 20-7 ) memasukkan trokar jangan dengan paksaan. Jika terdapat tahanan, coba dari sudut lainnya.



Langkah 4
Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit, angkat trokar ke atas, sehingga kulit terangkat. Masukkan trokar perlahan – lahan dan hati – hati kearah ke arah tanda (1) dekat pangkal (gambar 20-6). Trokar harus cukup dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari. Trokar harus selalu terlihat mengangkat kulit selama pemasangan. Masuknya trokar akan lancer bila berada di bidang yang tepat di bawah kulit.
Catatan : jangan menyentuh trokar terutama bagian tabung yang masuk ke bawah kulit untuk mencegah trokar terkontaminasi pada waktu memasukkan dan menarik keluar.
Langkah 5
Saat trokar masuk sampai tanda (1), cabut pendorong dari trokar.
Langkah 6
Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan , pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau partikel lain. (untuk mencgah kapsul jatuh pada waktu dimasukkan ke dalam trokar, letakkan satu tangan di bawah kapsul untuk menagkap bila kapsul tersebut jatuh). (Gambar 20-8)

Dorong kapsul sampai seluruhnya masuk ke dalam trokar dan memasukkan kembali pendorong. (gambar 20-9).

Langkah 7
Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan, tapi jangan mendorong dengan paksa. 9akan terasa tahanan pada saat sekitar setengah bagian pendorong masuk ke dalam trokar0)
Langkah 8
Pegang pendorong dengan erat ditempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan. Tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong (gambar 20-10). Hal yang penting pada langkah ini adalah menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak mendorong kapsul ke jaringan.



Langkah 9
Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit (gambar 20-11). Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar.
Catatan : pengasahan trokar yang berulang akan memendekkan trokar sehingga mengurangi jarak ke tanda (2), karena itu saat memakai trokar yang diasah, jangan menarik trokar terlalu jauh ke belakang karena akan keluar dari tepi luka insisi.
Hal yang penting adalah kapsul bebas dari ujung trokar untuk menghindari terpotongnya kapsul saat trokar digerakkan untuk memasang kapsul berikutnya.

Langkah 10
Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar ujung dari trokar kea rah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula (gambar 20-12) untuk memastikan kapsul pertama bebas. Selanjutnya geser trokar sekitar 15-25 derajat. Untuk melakukan itu, mula – mula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembali trokar pelan – pelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1) (gambar 20-13). Hal ini akan memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar menusuk kapsul yang dipasang sebelumnya. Bila tanda (1) sudah tercapai, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya (langkah 5-9) sampai seluruh kapsul terpasang.

Langkah 11
Pada pemasangan kapsul berikutnya, untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi , pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi.
Langkah 12
Sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk memastikan kapsul semuanya telah terpasang.
Langkah 13
Ujung dari semua kapsul harus tidak ada pada tepi luka insisi (sekitar 5 mm). bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut denagn hati – hati di pasang kembali di tempat yang tepat.
Langkah 14
Setelah kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa, keluarkan trokar pelan – pelan. Tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kasa selama 1 menit untuk menghentikan perdarahan. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik.




J. TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL
a) Menutup luka insisi
 Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester denagn kasa steril untuk menutup luka insisi. Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut.
 Periksa adanya perdarahan. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan).
b) Perawatan klien
 Buat catatan pada rekam medic tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. ( gambar sederhana yang memperlihatkan kira – kira tempat
 Amati klien lebih kurang 15 sampai 20 menit untuk kemungkinan perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Beri petunjuk untuk perawatan luka insiis setelah emasangan, kalau bias diberikan secara tertulis
K. PETUNJUK PERAWATAN LUKA INSISI DIRUMAH
 Mungkin akan terdapat memar, bengkak atau sakit di daerah insisi selama beberapa hari. Hal ini normal
 Jaga luka insisi tetap kering dan bersih selama paling sedikit 48 jam. Luka insisi dapat mengalami infeksi bila basah saat mandi atau mencuci pakaian.
 Jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam dan biarkan band aid ditempatnya sampai luka insisi sembuh (umumnya 3-5 hari).
 Klien dapat segera bekerja secara rutin. Hindari benturan atau luka disaerah tersebut atau menambahkan tekanan.
 Setelah luka insisi sembuh, daerah tersebut dapat disentuh dan dibe rsihkan dengan tekanan normal.
 Bila terdapat tanda – tanda infeksi seperti demam, daerah insisi kemerahan dan panas atau sakit yang menetap selama beberapa hari, segera kembali ke klinik.

L. BILA TERJADI INFEKSI
 Obati dengan pengobatan yang sesuai untuk infeksi local.
 Bila terjadi abses dengan atau tanpa ekspulsi kapsul cabut semua kapsul.

M. PETUNJUK UNTUK MENJAGA AGAR TROKAR TETAP TAJAM
 Pemakaian yang berulang – ulang akan menyebabkan trokar menjadi tumpul. Trokar harus diperiksa diperiksa dengan hati – hati setelah setiap 10 kali pemasangan.
 Setelah selesai dipakai, pisahkan trokar dari pendorongnya. (hal ini untuk menjaga trokar agar tetap tajam).
 Bila trokar tampak telah menjadi tumpul, harus diasah seperti mengasah paisau atau gunting dengan menggunakan batu asah yanh halus.
 Pada waktu mngasah trokar, jangan terlalu berlebihan oleh karenadapat mengubah sudut ketajamannya sehingga trokar tidak bias dipakai lagi. Pengasahan yang berlebihan akan memperpendek trokar, mengurangi jarak ke tanda (2) dekat ujung trokar.
 Masalah lain yang ditimbulkan karena pengasahan yang berlebihan adalah yang berlebihan adalah pada waktu memasukkan pendororng sepenuhnya, maka ujung tumpul pendoromg akan menonjol keluar melewati ujung tajam trokar. Hal ini akan menyulitkan waktu memasukkan trokar tepat dibawah kulit. Bila hal ini terjadi, tarik kembali pendorong sehingga ujung tumpulnya tidak menonjol keluar dari ujung tajam trokar.
 Setelah kira – kira 50 sampai 100 kali pemasangan, trokar harus diganti, tidak boleh diasah lagi
PEMASANGAN IMPLAN JADENA DAN INDOPLANT




Pemasangan implant JENDENA dan INDOPLANT sama dengan pemasangan
NORPLANT hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang dipasang yaitu hanya 2 kapsul, kapsulnya lebih panjang dan pemberian obat anestesi cukup 1-2 ml (1% tanpa epinefrin).



PEMASANGAN IMPLAN IMPLANON

Inserter yang digunakan telah berisi 1 buah kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali pakai. Kemasan inserter tersebut menyerupai alat suntik.


Langkah 1
Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptic.



Langkah 2
Tentukan tempat pemasangan yang optimal 8 cm di atas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur antara otot biseps dan triseps. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6 – 8 cm.
Langkah 3
Setelah memastikan ( dari ananesis ) tidak alergi terhadap obat anestesis, isi alat suntik dengan 2 ml obat anestesi ( 1% tanpa epinefrin ) dan disuntikkan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemaangan. Pemberian anestesi juga dapat dilakukan dengan semprotan.
Langkah 4
Keluarkan inserter dari kemasannya. Regangkan kulit di tempat pemasangan dan masukkan jarum inserter tepat di bawah kulit sampai masuk seluruh panjang jarum inserter. Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit, angkat jarum inserter ke atas, sehingga kulit
terangkat.


Langkah 5
Lepaskan segel inserter dengan menopang pendorong inserternya.

Langkah 6
Putar pendorong inserter 90 º atau 180 º dengan mempertahankan pendorong inserter tetap di atas lengan.


Langkah 7
Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter di tempatnya.
( catatan ; prosedur ini berlawanan dengan suatu penyuntikan, di mana pendorong didorong dan inserter dipertahankan).








PENCABUTAN IMPLAN

A. METODE PENCABUTAN
Metode pencabutan untuk implant NORPLANT, INDOPLANT, maupun INPLANON sama hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang terpasang.
Metode standar pencabutan menggunakan klem mosquito atau crile untuk menjepit kapsul telah digunakan sejak awal 1980an. Sejak itu telah banyak dilaporkan modifikasi dari metode standar pencabutan, misalnya metode “pop out” yang diperkenalkan oleh Darney dkk. Pada tahun 1992. Kenyataan bahwa banyak yang memikirkan untuk terus menyempurnakan metode pencabutan, sedang perubahan pada metode pemasangan sangat sedikit, menunjukkan dengan jelas metode standar pencabutan tidak seluruhnya sempurna. Pengamatan ini didukung oleh pengalaman dari berbagai Negara. Dibandingkan pemasangan, pencabutan lebih memerlukan kesabaran dan keahlian. Selain itu pemasangan yang tidak baik ( misalnya terlalu dalam atau tidak menggunakan pola ) menyebabkan pencabutan dengan metode apapun akan memakan waktu yang lama dan lebih banyak perdarahan dibandingkan pada waktu pemasangan.
Praptohardjo dan Wibowo (1993) melaporkan metode baru untuk pencabutan implant norplant yaitu TEKNIK “U”. perbedaan yang besar antara teknik “U’ dan teknik standar adalah ;
• Posisi dan insisi kulit, dan
• Pemakaian klem pemegang implant norplant, merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3,5 menjadi 2,2 mm.


B. PERSIAPAN BAHAN DAN PERALATAN
Dalam melakukan persiapan, yang penting adalah lat – alat dalam kondisi baik ( misalnya klem harus dapat menjepit dengan kuat dan skapel harus tajam ). Periksa alat – alat dan bahan yang akan dipakai sudah dalam keadaan steril atau DTT.
Peralatan yang diperlukan untuk setiap pencabutan adalah sebagai berikut ( gambar 20-23 ) :
 Meja periksa untuk tempat tidur klien.
 Penyangga lengan atau meja samping.
 Sabun untuk mencuci lengan.
 Kain penutup steril ( bersih ) yang kering.
 Tiga mangkok steril atau DTT ( satu untuk larutan antiseptic, satu tempat air mendidih atau steril berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak pada sarung tangan dan satu lagi berisi larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi kapsul yang telah dicabut).
 Sepasang sarung tangan steril/ DTT.
 Larutan antiseptic.
 Anestesi local ( konsentrasi 1% tanpa epinefrin ).
 Tabung suntik ( 5 atau 10ml ) dan jarum suntik dengan panjang 2,5- 4 cm 9nomor 220.





 Scalpel (pisau bedah) nomor 11
 Klem lengkung dan lurus (mosquito dan crile).
 Band aid atau kasa steril dengan plester.
 Kasa pembalut.
 Epinefrin untuk syok anafilaktik ( harus selalu tersedia untuk keadaan darurat ).

C. KONSELING SEBELUM PENCABUTAN
Sebelum mencabut kapsul, ajak klien berbicara tentang alasannya ingin mencabut dan jawab semua pertanyaannya. Tanyakan pada klien tentang tujuan reproduksinya. Terangkan secara ringkas proses pencabutan dan apa yang dapat diharapkan selama dan sesudah pencabutan.

D. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
Langkah 1
Persilakan klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan sabun dan air yang mengalir, serta membilasnya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Langkah ini sangat penting bila higiene klien buruk.
Langkah 2
Tutup tempat tidur klien ( dan penyangga lengan atau meja samping, bila digunakan ) dengan kain bersih dan kering.
Langkah 3
Persilakan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang digunakan ( misalnya tangan kiri ) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. Lengan harus disangga dengan baikl dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai oleh klinisi untuk memudahkan pencabutan.

Langkah 4
Raba keenam kapsul untuk menentukan lokasinya. Untuk menentukan tempat insisi, raba ( tanpa sarung tangan ) ujung kapsul dekat lipatan siku. Bila tidak dapat meraba kapsul, lihat lokasi pemasangan pada rekam medik klien.





Langkah 5
Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol

Langkah 6
Siapkan tempat alat – alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat – alat didalamnya.

E. TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN
Langkah 1
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan kain bersih.
Langkah 2
Pakai sarung tangan steril atau DTT ( ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang ).
Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Butir – butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan jaringan paryt ( reaksi jaringan ikat ). Bila sarung tangan diberi bedak, bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih.
Langkah 3
Atur alat dan bahan – bahan sehingga mudah dicapai.
Langkah 4
Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut. ( Bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan, hati – hati jangan sampai mengkontaminasi sarung tangan dengan menyentuh kulit yang tidak steril ). Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi kea rah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 – 13 cm dan biarkan kering ( sekitar 2 menit ) sebelum memulai tindakan. Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat.
Langkah 5
Bila ada gunakan kain ( doek ) lubang untuk menutupi lengan. Lubang tersebut harus cukup lebat untuk memaparkan lokasi kapsul. Dapat juga untuk menutupi lengan di bawah tempat kapsul dipasang dengan menggunakan kain steril ( Pilihan lain adlah menggunakan kain yang telah didekontaminasi, dicuci dan dikeringkan di udara atau dengan mesin pengering ).
Langkah 6
Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk menetukan lokasinya.
Langkah 7
Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anestesi, isi alat suntuk dengan 3 ml obat anestesi ( 1% tanpa epinefrin ). Masukkan jarun dibawah kulit pada tempat insisi akan dibuat, kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tiadak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntukan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Masukkan jarum secara hati – hati di bawah ujung kapsul pertama sampai lebih kurang sepertiga panjang kapsul ( 1cm ), tarik jarum pelan – pelan sambil menyuntikan obat anestesi ( kira – kira 0,5 ml ) untuk mengangkat ujung kapsul.









F. TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL
Metode standar
Langkah 1
Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung bawah semua kapsul ( dekat siku ), kira – kira 5 mm dari ujung bawah kapsul. Bila jarak tersebut sama maka insisi dibuat pada tempat insisi waktu pemasngan. Sebelum menentukan lokasi, pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada di bawah insisi lama ( Hal ini untuk mencegah terpotongnya kapsul saat melakukan insisi ).

Langkah 2
Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi melintang yang kecil lebih kurang 4 mm dengan menggunkan skalpel. Jangan membuat insisi yang besar.

Langkah 3
Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang terdekat tempat insisi.
Langkah 4
Dorong ujung kapsul ke arah insisi denagn jari tangan sampai ujung kapsul tampak pada uka insisi. Saat ujung kapsul tampak pada luka insisi, masukkan klem lengkung ( mosquito dan Crile ) dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas, kemudian jepit ujung kapsul dengan klem tersebut.
CATATAN : Bila kapsul sulit digerakkan ke arah insisi, hal ini mungkin karena jaringan ( pembentukan jaringan fibrous ) yang mengelilingi kapsul.

Langkah 4 A
Masukkan klem lengkung melalui luka insisi dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit, teruskan sampai berada di bawah ujung kapsul dekat siku. Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilingi ujung kapsul. Ulangi sampai ujung keenam kapsul seluruhnya bebas dari jaringan perut yang mengelilinginya. ( mudah digerakkan ).

Langkah 4B
Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi. Sambil menekan ( fiksasi ) kapsul dengan jari telunjuk dan tengah, masukkan lagi klem lengkung ( lengkungan jepitan mengatah ke kulit ), sampai berada dibawah ujung kapsul, jepit kapsul di dekat ujungnya ( 5 sampai 10 mm ) dan secara hati – hati tarik keluar melalui luka insisi.
Langkah 5
Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan cara menggosok – gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul ( gambar 20-32 ).





Cara lain, bila jaringan ikat tidak bisa dibuka dengan cara menggosok – gosok pakai kasa steril, dapat dengan menggunakan skalpel secara hati – hati. Untuk mencegah terpotongnya kapsul, gunakan sisi yang tidak tajam dari skalpel waktu membersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul ( gambar 20-33).




Langkah 6
Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem kedua ( gambar 20 – 34 ). Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul secara pelan dan hati – hati dengan klem kedua ( g.20 – 35 ). Kapsul akan mudah dicabut oleh karena jaringan ikat yang mengelilinginya tidak melekat pada karet silikon. Bila kapsul sulit di cabut, pisahkan secara hati – hati sisa jaringan ikat yang melekat pada kapsul dengan menggunakan kasa dan skalpel.

Catatan : setelah kapsul berhasil dicabut, taruh dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0,5 % untuk dekontaminasi sebelum dibuang. Di dalam mangkok tersebut, kapsul dapat dengan mudah dihitung untuk memastikan keenam kapsul telah dicabut semuanya. Dengan melihat kapsul dalam mangkok tersebut juga akan dapat mengetahui keadaan kapsul. Kapsul yang utuh akan mengambang sedang kapsul Yng putus akan tenggelam secara pelan – pelan.


Langkah 7
Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut. Gunakan teknik yang sama ( Langkah 4 – 6 ) untuk mencabut kapsul berikutnya.
Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi, suntikkan dibawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar.





G. METODE PENCABUTAN ”U ”

Klem yang dipakai mencabut teknik ” U ”, merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3,5 menjadi 2,2 mm (gambar 20-36).

Untuk menggunakan teknik ini, raba tempat pencabutan secara hati – hati untuk menentukan dan menandai kapsul. Selanjutnya cuci tangan dan pakai sarung tangan steril atau DTT. Usap lengan dengan larutan antiseptik dan suntikkan obat anestesi lokal seperti yang telah diuraikan sebelumnya (persiapan dan tindakan sebelum pencabutan)

Langkah 1
Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kulit di antara kapsul 3 dan 4 lebih kurang 5 mm dari ujung kapsul dekat siku.





Langkah 2
Buat insisi kecil ( 4 mm ) memanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul dengan menggunakan skalpel.
Langkah 3
Masukkan ujung klem pemegang implan Norplant secara hati – hati melalui luka insisi. Dengan teknik ini tidak perlu memisahkan jaringan secara tumpul seperti pada metode standart.
Langkah 4
Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul.





Langkah 5
Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang kapsul lebih kurang 5 mm di atas ujung bawah kapsul. Setelah kapsul terjepit, tarik ke arah insisi ( 1 ) dan balikkan pegangan klem 180º ke arah bahu klien ( 2 ) untuk memaparkan ujung bawah kapsul.
Langkah 6
Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok – gosok menggunakan kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul sehingga mudah dicabut. Bila tidak bisa denagn kasa, boleh menggunakan skalpel (gambar 20-33).
Langkah 7
Gunakan klem lengkung ( musquito atau Crile ) untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. Lepaskan klem pemegang Norplant dan cabut kapsul dengan pelan – pelan dan hati – hati (gambar 20-35). Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0,5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang.
Kapsul akan keluar dengan mudah karena jaringan ikat tidak melekat pada kapsul. Bila kapsul tidak bisa keluar denagn mudah, bersihkan kembali jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok – gosok pakai kasa atau sisi yang tidak tajam dari skalpel.

Langkah 8
Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah dicabut. Gunakan teknik yang sama (langkah 3-7) untuk mencabut kapsul berikutnya.
Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi, suntikkan di bawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar.
Sebelum mengakhiri tindakan, hitung untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut. Tunjukkan keenam kapsul tersebut pada klien. Hal ini sangat penting untuk meyakinkan klien.

H. Kapsul yang sulit dicabut
Kadang – kadang satu atau beberapa kapsul sulit dicabut. Sebagai contoh, meskipun jaringna parut telah dipotong secara tumpul, ujung kapsul tidak dapat didorong mendekati luka insisi atau kapsul dipasang terlalu dalam. Bila ini terjadi, teknik ” U ” dapat digunakan untuk mencabut kapsul tersebut. Cara lain, ikuti langkah – langkah di bawah ini untuk mencabut kapsul :
Langkah 1
Raba kedua ujung kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah. Letakkan jari tengah pada ujung kapsul yang dekat bahu dan jari telunjuk pada ujung kapsul yang dekat siku, kemudian dorong kapsul sedekat mungkin ke arah insisi (gambar 20-40).

Langkah 2
Masukkan klem lengkung ke dalam luka insisi sampai ujung jepitan klem berada di bawah kapsul lengan kedua jari tetap menekan ujung – ujung kapsul untuk memfiksasi (gambar 20-40)

Langkah 3
Jepit kapsul dari bawah denagn klem lengkung (gambar 20-41).



Langkah 4
Jangan mencoba untuk menarik kapsul ke luar oleh karena ujung klem yang sekarang masuk ke dalam luka insisi lebih kurang 1 – 2 cm. Lebih baik sambil meneruskan mendorong ujung kapsul ke arah insisi, balikkan flip pegangan klem 180º ke arah bahu klien dan kemudian pegang klem dengan tangan yang berlawanan (gambar 20-42).
Catatan : bila setelah klem dikembalikan, kapsul belum terlihat (langkah 4) putar (twist) klem 180º ke arah sumbu utamanya (gamabr 20-43). Tarik klem hati – hati sehingga ujung kapsul terlihat pada luka insisi dari sisi yang berlawanan dengan klem.






Langkah 5
Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul denagn menggosok – gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul. Cara lain bila jaringan ikat tidak bisa dibuka denagn menggosok – gosok pakai kasa steril, dapat menggunakan skalpel.
Langkah 6
Setelah jaringan ikat yang mengelilingi kapsul terbuka, gunakan klem kedua untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul dengan klem kedua.
Langkah 7
Sisa kapsul lain yang sulit dicabut, dapat dicabut dengan menggunakan teknik yang sama. Bila perlu dapat ditambahkan lagi anestesi lokal untuk mencabut sisa kapsul.

I. METODE PENCABUTAN TEKNIK ” POP OUT ”
Teknik pencabutan ini dapat mengurangi rasa sakit maupun perdarahan dan biasanya luka insisi lebih kecil.
Langkah 1
Raba ujung – jung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih salah satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah – tengah dan mempunyai jarak yang sama dengan ujung kapsul lainnya. Dorong ujung bagian atas kapsul ( dekat bahu klien ) yang telah dipilih tadi dengan menggunakan jari. Pada saat ujung bagian bawah kapsul ( dekat siku ) tampak jelas di bawah kulit, buat insisi kecil ( 2- 3 mm ) di atas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel.
Langkah 2
Lakukan penekanan dengna menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat insisi.





Langkah 3
Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul. Bila perlu, potong jaringan ikat yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang kapsul dengan ibu jari dan jari telunjuk.

Catatan : bila akan menggunakan skalpel untuk memeotong jaringan ikat yang menutupi ujung bawah kapsul, herus hayi – hati jangan sampai kapsul ikut terpotong.

Langkah 4
Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi denagn kedua ibu jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar.



Langkah 5
Tekan sedikit ujung atas kapsul ( dekat bahu ) sehingga kapsul muncul ( pop out ) pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut.
Setelah kapsul pertama berhasil dicabut, kapsul berikutnya akan muncul dengan menggunakan teknik yang sama.
Ingat : untuk mengurangi resiko putusnya kapsul, dorong kapsul dengan hati – hat. Gunakan penekanan seringan mungkin untuk memunculkan kapsul. Pada waktu mencabut kapsul yang sudah muncul tersebut juga harus hati – hati.

J. PETUNJUK PENCABUTAN
Kapsul yang Sulit Dicabut
Kadang – kadang kapsul tidak bisa dicabut semuanya pada kunjungan pertama. Jangan paksakan untuk mencabut 1 atau 2 kapsul sisa yang sulit dicabut. Aturan yang umum adalah bila seluruh kapsul tidak bisa dicabut dalam waktu 20 – 30 menit atau klien tampak gelisah maka cara yang terbaik adalah menghentikan tindakan pencabutan. Biasanya kapsul yang tersisa tersebut akan teraba dan dapat dicabut pada kunjungna kedua.
Kapsul yang Putus
Pencabutan akan lebih sulit bila kapsul terputus pada waktu berusaha mengeluarkannya. Sekali kapsul putus, maka ada kemungkinan akan putus lagi setiap kali melakukan jepitan dengan klem. Kadang – kadang diperlukan insisi baru di ujung atas kapsul ( dekat bahu ) pada pencabutan kapsul yang sudah putus sehingga sisa kapsul tersebut dapat dicabut.




K. TINDAKAN SETELAH PENCABUTAN KAPSUL
Menutup Luka insisi
 Bila klien tidak ingin melanjutkan pemakaian implan lagi, bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan menggunakan kasa berantiseptik. Gunakan klem untuk memegang kedua tepi luka insisi selama 10 – 15 detik untuk mengurangi perdarahan dari luka insisi, kemudian dilanjutkan dengan membalut luka insisi.
 Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band aid ( plester untuk luka ringan ) atau kasa steril dan plester.

NB : Luka insisi tidak perlu dijahit, karena mungkin dapat menimbulkan jaringan parut. Periksa kemungkinan adanya perdarahan.

L. INSTRUKSI KEPADA KLIEN UNTUK PERAWATAN LUKA DIRUMAH
 Beri tahu klien mungkin akan timbul memar, pembengkakan dan kulit kemerahan pada daerah pencabutan selam beberapa hari, keadaan ini normal.
 Jaga luka insisi tetap kering dan bersih paling sedikit selama 48 jam.
 Bila memakai pembalut tekan jangan dibuka selama 48 jam dan band aid boleh dibuka setelah luka insisi sembuh ( biasanya 3 sampai 5 hari ).
 Klien dapat segera melakukan pekerjaan rutin. Hindari benturan atau tekanan pada tempat insisi dan mengankat beban yang berat.
 Setelah sembuh, luka insisi boleh dicuci dengan tekanan normal.
 Segera kembali ke klinik bila terdapat tanda – tanda infeksi seperti demam, radang ( kemeran dan panas ) pada tempat insisi atau sakit di lengan selama beberpa hari.
 Beritahu klien kapan kembali ke klinik untuk perawatan tindak lanjut, bila diperlukan. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah.
 Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan ( alur bekas tempat kapsul ) mungkin masih tetap terasa dan akan menghilang setelah beberapa bulan kemudian.























DAFTAR PUSTAKA


• Manuaba, Ida Bagus Gde. Prof.dr.DOSG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC
• DEPKES. RI. 2004. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Jakarta : YBP-SP.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar