asuhan kebidanan

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang
Persalinan adalah saat-saat yang sangat ditunggu dan diharapkan oleh sebagian besar keluarga dan pada dasarnya merupakan hal yang sangat fisiologis. Selain itu juga merupakan kejadian yang memberikan kesan mendalam terutama bagi ibu. Karena seorang wanita akan merasa menjadi wanita seutuhnya disaat dia sudah bisa memberikan anak kepada suami dan keluarga besarnya.
Ibu pascapersalinan beresiko tinggi mengalami berbagai komplikasi baik secara fisik maupun psikis. Peran bidan terhadap ibu post partum adalah sebagai pengawas apabila tiba-tiba ibu mengalami kegawatan. Sangat penting sekali dilakukan pengawasan ketat pada ibu 2-6 jam post partum,2-6 hari post partum dan 2-6 minggu post partum.(Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Sarwono 2006)
Namun di sebagian besar RS di Indonesia,ibu pasca bersalin akan dirawat sampai 3 hari post partum untuk mengantisipasi komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi selama 3 hari tersebut. Namun jika ibu melahirkan di BPS,umumnya Ibu akan diijinkan pulang setelah 6 jam postpartum atau setelah ibu merasa sehat dengan catatan bidan memberikan penjelasan tentang tanda-tanda gawat nifas.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu post partum dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan
1.2.2. Tujuan khusus
Mahasiswa mampu :
1.2.2.1. Melakukan pengkajian data pada pasien
1.2.2.2. Membuat diagnosa atau masalah sesuai pengkajian data pada pasien
1.2.2.3. Membuat diagnosa potensial sesuai pengakajian data pada pasien
1.2.2.4. Mengidentifikasi kebutuhan segera pada pasien
1.2.2.5. Menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosa atau masalah dan diagnosa potensial yang sudah ditentukan
1.2.2.6. Melaksanakan rencana tindakan yang telah dibuat
1.2.2.7. Melakukan evaluasi dari tindakan yang telah dilaksanakan
1.3. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan laporan ini adalah studi pustaka yaitu mencari sumber dari literatur yang ada serta mencari sumber data sekunder yang diperoleh dari pernyataan keluarga maupun tenaga kesehatan lainnya. Adapun langkah-langkah dalam penulisan laporan ini yaitu :
a. Mengumpulkan data tentang pasien
b. Data tentang pasien diperoleh dari buku catatan medik
c. Berdiskusi dengan pembimbing dari pendidikan
1.4. Pelaksanan
Laporan praktik klinik ini merupakan hasil kegiatan praktik klinik di RS Au Soemitro Surabaya pada tanggal 18 januari- 13 februari 2010.
1.5. Sistematika penulisan
Bab I pendahuluan
Bab II tinjauan pustaka
Bab III tinjauan kasus
Bab IV penutup
Daftar pustaka













BAB II
LANDASAN TEORI

2.1. Definisi
Masa nifas adalah masa setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.(Sarwono,Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2006)
Masa nifas (puerpurium) adalah masa pulih kembali,mulai dari persalinan sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu.(Rustam Muchtar,Sinopsis Obstetrti)
Puerpurium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu(UNPAD,Obstetri Fisiologi)
Periode nifas dibagi menjadi 3 :
1) Puerpurium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2) Puerperial intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu
3) Remote puerpurium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.
(Ruatam Muchtar,Sinopsis Obstetri)
2.2. Perubahan Fisiologis Pada Ibu Nifas :
A. Sistem reproduksi
1) Involusi uteri
Setelah uterus kosong maka uterus akan berkontraksi dan retraksi sehingga dapat menjepit dan menutup pembuluh darah pada perlukaan bekas implantasi plasenta. Jaringan ikat dan jaringan otot uterus mengalami autolisis atau proses proteolitik(pemecahan protein) yang akan dikeluarkan bersama urin. Lapisan stratum spongiosum akan nekrotis dan dikeluarkan bersama lochea sedangkan lapisan yang tetap sehat akan menghasilkan endometrium yang baru.


Proses involusi uteri dapat dilihat pada tabel berikut :
Involusi Tinggi fundus Berat uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
Plasenta lahir 2 jari bawah pusat 750 gr
7 hari (1 minggu) Pertengahan pusat-simpisis 500 gr
14 hari (2 minggu) Tak teraba 350 gr
42 hari (6 minggu) Sebesar hamil 2 minggu 50 gr
56 hari (8 minggu) Normal 30 gr

2) Involusi bekas implantasi plasenta
Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. setelah 2 minggu menjadi 3,5 cm, minggu keenam 2,4 cm dan akhirnya pulih.
3) Perubahan pembuluh darah rahim
Karena setelah persalinan tidak membutuhkan lagi pengaliran darah yang besar ke uterus maka uterus akan mengecil dengan berkurangnya aliran darah ke uterus.
4) Perlukaan pada jalan lahir
Bila tidak disertai dengan komplikasi maka akan pulih dalam 6-7 hari
5) Lochea
Adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pengeluaran-pengeluaran dari kavum uteri dan vagina selama masa puerpurium. Mempunyai reksi alkali, bau khas dan jumlah yang berbeda setiap individu
Macam-macam lochea :
- Lochea rubra adalah lochea yang berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,verniks kaseosa,lanugo,mekonium, selama 2 hari pascapersaslinan
- Lochea sanguinolenta adalah lochea yang berwarna merah kekuning-kuningan berisi darah dan lendir. Keluar hari 3-7 hari berikutnya
- Lochea serosa adalah lochea yang darahnya sedikit dan lebih banyak serum yang terdiri dari leukosit dan tempat plasenta. Keluar pada hari 7-14 hari berikutnya.
- Lochea alba adalah cairan lebih pucat, berwarna putih kecoklatan karena berisi mukosa serviks,leukosit,debris dan jaringan lainnya. Keluar setelah 2 minggu
- Lochea purulenta adalah cairan seperti nanah berbau busuk karena terjadi infeksi
- Lechiostatis adalah lochea yang tidak lancar keluarnya
6) Serviks
Setelah persalinan bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadag-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
7) Ligamen-ligamen
Ligamen,fasia dan diafragma pelvis yang meregang saat persalinan berangsur-angsur akan menciut dan pulih kembali. Terkadang jika ligamen rotundum kendor akan menyebabkan uterus terbalik ke belakang dan retrofleksi.
8) Regenerasi Endometrium
Plasenta dan selaput janin lepas pada lapisan stratum spongiosum bagian atas. 2-3 hari desidua yang tertinggal berdiferensiasi menjadi dua lapisan, yaitu :
a) Lapisan superficial, yaitu nekrosis, keluar bersama lochea
b) Lapisan basal, yang menjadi endometrium baru epitelisasi dalam 10 hari.
B. Sistem endokrin
a. Penurunan estrogen dan progesteron yang cepat setelah melahirkan
b. Ovulasi yang dipengaruhi oleh laktasi. 45% wanita menyusui mengalami 12-24 minggu nifas dan biasanya memiliki 1-2 siklus anovulatori. 40 % wanita yang tidak menyusui mendapatkan menstruasi pada minggu 6 postpartum
C. Sistem kardiovaskuler
Terjadi dilatasi pada jantung
a. Bradikardi sementara (50-70x/menit) terjadi selama 24-48 jam postpsrtum dan bisa berlanjut hingga 6-8 hari
b. Voluhme aliran darah akan menurun ke kadar sebelum hamil 3-4 minggu postpartum
c. Peningkatan hematokrit hari ke3-7 postpartum
d. Tekanan darah tetap stabil dan frekwensi nadi kembali normal 3 bulan postpartum
D. Tanda-tanda Vital
1. Suhu Tubuh
Normal <380 C, 24 jam pertama dapat mencapai 380C karena efek
dehidrasi persalinan, setelah 24 jam harus tidak demam, jika demam
mungkin karena mastitis, endometritis, infeksi saluran kemih, atau
infeksi sistemik.
2. Nadi
a. Normal 60-80 x/mnt. Denyut nadi, vol sekuncup dan curah
jantung tetap tinggi selama jam pertama setelah bayi lahir.
b. Minggu ke 8 atau 10 post partum kembali seperti sebelum hamil.
c. Frekuensi nadi yang cepat atau semakin meningkat >100 x/mnt dapat menunjukkan hipovolemia karena perdarahan.
3. Tekanan Darah
Sedikit berubah atau menetap, sistol dan diastole dapat meningkat
sedikit hingga 4 hari post partum. Normal <140/90 mmHg TD rendah
diakibatkan hipovolemia karena perdarahan. TD tinggi diakibatkan
oksitosik berlebihan atau preeklamsi.
4. Pernapasan
Bila suhu dan denyut nadi tidak normal pernafasan akan mengikutinya. Pernapasan normal.teratur,cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.
E. Sistem perkemihan
Distensi berlebihan pada kandung kemih adalah umum karena peningkatan kapasitas kandung kencing urine residual karena kandung kemih kurang sensitif dan penigkatan kapasitas.
Dinding kantung kencing memperlihatkan odeme dan hyperemia. Kadang-kadang oedeme tergonium dada hyperemia kandung kencing selama nifas kurang sensitive dan kapasitas kandung kemih juga bertambah, sehingga volume penuh dan sesudah BAK masih tertinggal urine residual. Sisa urine ini dan trauma pada kandung kencing waktu persalinan memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pyelum normal kembali dalam waktu dua minggu.
Kadang-kadang Ibu post partum mengalami sulit BAK, karena :
a. Takut rasa sakit
b. Atonia otot Vesikaurinaria
c. Pemanjangan uretra
F. Sistem Gastro Intestinal
Biasanya Ibu mengalami opstipasi setelah melahirkan. Hal ini karena alat pencernaan mendapat tekanan waktu melahirkan, dehidrasi, hemorrhoid dan lactasi jalan lahir. Supaya BAB kembali lancar dapat diberi makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup. Bila usaha-usaha ini tidak berhasil dalam waktu 2-3 hari dapat ditolong dengan pemberiann huknah atau gliserin spuit atau obat laxantia yang lain.
G. Otot-otot Abdominal
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, terjadi diastosis dari otot-otot rectus abdominalis untuk mengencangkan kembali otot-otot perut dapat dilakukan senam nifas.
H. Buah Dada / Lactasi
Hormon progesteron dan estrogen ini menghambat pengeluaran prolaktin. Dengan lahirnya plasenta kadar estrogen dan progesteron menurun sehingga penekanan prolaktin meningkat dakam darah dan merangsang sel-sel acini untuk produksi ASI.
Ada 2 refleksi yang memegang peranan dalam proses pembentukan :
1. Refleksi Prolaktin
Reflek ini merupakan reflek neuron hormon yang mengatur produksi ASI
kontinuitas sekresi prolaktin tergantung pada :
a. Hisapan bayi
b. Seringnya menyusui
c. Jarak antara waktu menyusui
2. Reflek Let Down
Reflek pemancaran ASI karena rangsangan pada papilla dan areola
Mamae waktu bayi menghisap. Reflek ini merupakan reflek
psikosomatik yang sangat dipengaruhi oleh neurologis,hormonal dan psikologis


I. Perubahan berat badan
Berat badan menurun karena adanya :
- Fetus,plasenta,darah ±5,5 - 6 kg
- Keringat,deuretik minggu pertama ±2,4 – 4 kg
- Involusi uteri ±1 kg
- Total penurunan berat badan ±9 – 10 kg
J. Perubahan Psikis dan Sosial
Kebanyakan wanita dalam minggu p-ertama setelah melahirkan menunjukkan gejala-gejaladepresi dari tingkat ringan sampai berat.
Banyak factor-faktor yang menyebabkan antara lain :
1. Ketakutan yang berlebihan pada masa hamil
2. Riwayat psikiatrik yang abnormal
3. Riwayat perkawinan abnormal
4. Riwayat obstetri abnormal
5. Riwayat kelahiran nanti /cacat
6. Penyebab lain.
2.3. Masalah Kesehatan Post Partum Secara Umum
1) Inkontinensia akibat tekanan
Keluarnya urine secara involunter akan meningkat jika terjadi peningkatan tekanan intra abdomen akibat bentuk bersin dan aktifitas fisik lainnya yang menekan kandung kemih, penelitian inkontinensia akibat tekanan pada masa post partum telah mencatat 15-25%.
(sleep 1991,Mac Arthur ,Mac Arthur Etels 1993)
2) Nyeri perineum dan dispareunia
Mayoritas wanita yang melahirkan pervaginam mengalami beberapa derajat nyeri perineum setelah melahirkan biasanya berhubungan dengan tipe dan luasnya trauma
3) Masalah pencernaan
a. Konstipasi
Masalah umum yang terjadi beberapa minggu pertama setelah melahirkan
b. Hemoroid
Akibat aksi progesteron pada usus,bertambahnya varises akibat tekanan pelvis dan tindakan mengejan pada kala II
c. Yang Inkontinensia fekal
Dilaporkan bahwa 3% wanita mengalami pengeluaran feses tanpa di sadari(penelitian Snooks at El 1990)
4) Nyeri punggung dan gejala muskuluskeletal lainnya
Setengah dari wanita hamil mengalami nyeri punggung yang merupakan efek normal pada ligamen dan perubahan postur tubuh u/ menahan berat uterus yang berisi janin adalah penyebab utamanya
5) Sistem hematologi
- Volume plaasma meningkat sejak usia kehamilan 6-8 minggu-32 minggu maksimal 4700-5200ml(45%)
- Jumlah Hb,Ht, dan eritrosit akan sangat bervariasi
- Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi
- Penurunan volume ddarah dan peningkatan Ht,Hb pada hari ke 3-7 post partum dan kembali normal dalam 4-5 minggu post partum
6) Masalah payudara
- Pembenungan ASI terjadi jika teknik menyusuinya salah
- Mastitis adalah suatu reaksi inflamasi terhadap tekanan/hambatan yang terjadi pada payudara, dapat menginfeksi atau tidak menginfeksi dan biasanya sangat nyeri
- Luka pada putting susu akibat posisi menyusui yang salah menjadi salah satu alasan mengapa wanita tidak menyusui bayinya
- Kecemasan jika jumlah ASI tidak mencukupi karena payudara kecil
- Kesulitan pemberian ASI karena kelaianan pada bentuk putting
- Galaktokel

2.4. Adaptasi Psikologi
Hubungan sikap,tingkah laku ibu dalam masa post partum dipengaruhi oleh adanya :
1. Perubahan peran menjadi orang tua
2. Ikatan yang masih sayang satu arah yang dirasakan oleh ibu untuk bayinya segera setelah kelahiran
3. Kelekatan didefinisikan sebagai hubungan emosional yang abadi dan untuk antara 2 orang yang khusus dan berlangsung seumur hidup

Masa transisi pada post partum yang harus diperhatikan oleh bidan adalah :
1. Fase hanymoon
Adalah fase setelah anak lahir dan terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah dan anak
2. Bounding attachment
Yaitu ikatan kasih sayang dimulai sejak dini begitu bayi dilahirkan

Reva Rubin menjelaskan perubahan psikologis dalam 3 tahap :
1. Periode “Taking In”
Terjadi 2-3 hari post partum. Ibu bersifat pasif dan sangat tergantung. Energi difokuskan pada perhatian tubuhnya. Ibu akan sering mengulangi kembali pengalaman persalinan dan melahirkan
2. Periode “taking Hold”
Berlangsung 2-4 post partum. Ibu berusaha menjadi orang tua yang baik . Ibu berusaha menjadi orang tua yang baik, mencoba terampil dalam perawatan bayinya. Ibu peka terhadap perasaan tidak mampu menerima saran-saran dari orang lain. Ibu berfokus pada pengambilan kontrol fungsi tubuh
3. Periode “Letting Go”
Saat ini ibu berada di rumah dan melibatkan seluruh keluarga. Ibu menerima tanggung jawab untuk perawatan bayi baru lahir dan beradaptasi dengan peran barunya

Post partum blues
Merupakan kesedihan atau kemungkinan setelah melahirkan, biasanya hanya muncul sementara waktu, yaitu sekitar 2 hari-2 minggu sejak kelahiran bayi.
Yang ditandai dengan gejala sebagai berikut :
- Cemas tanpa sebab
- Menangis tanpa sebab
- Tidak sabar
- Tidak percaya diri
- Sensitif
- Mudah tersinggung
- Merasa kurang menyayangi bayinya
Apabila keadaan di atas berlanjut lebih dari 2 minggu bahkan berlanjut mencapai 1 tahun, post partum blues ini akan berlanjut menjadi post partum sindrom.
cara mengatasi post partum blues :
1. Dengan cara pendekatan komunikasi terapiutik
2. Dengan cara peningkatan support mental/dukungan keluarga

Komunikasi terapiutik
Tujuan : menciptakan hubungan baik antara bidan dengan pasien dalam rangka kesembuhannya
Dengan cara :
1. Mendorong pasien mampu meredakan segala ketegangan emosi
2. Dapat memahami dirinya
3. Dapat mendukung tindakana konstruktif

Kesedihan dan duka cita
Akibatnya adalah depresi yaitu suatu pengalaman yang menyakitkan, suatu perasaan, tidak ada harapan lagi
Faktor penyebab (menurut Pitt) :
1. Faktor konstitusional
2. Fakor fisik
3. Faktor psikologis
4. Faktor sosial

Faktor penyebab (menurut kruckman) :
1. Biologis
2. Karakteristik ibu :
- Faktor umum
- Faktor pengalaman
- Faktor pendidikan
- Faktor selama proses persalinan
- Faktor dukungan sosial

Menurut Ling dan Duff, gejala depresi post partum sama seperti gejala depresi pada umumnya
Karakteristik :
- Mimpi buruk
- Insomnia
- Phobia
- Kecemasan
- Meningkatkan sensitivitas
- Perubahan mood





















BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “N” P10001 POST PARTUM FISIOLOGIS HARI KE-1
DENGAN NYERI PADA LUKA JAHITAN DI RSAU SOEMITRO
SURABAYA


Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2010 No. Reg : 04 13 22
Pukul : 10.00 WIB

I. Pengkajian
1. Data Subyektif
A. Biodata
Nama Ibu : Ny. “N” Nama Suami : Tn.”A”
Umur : 24 th Umur : 28 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alm. Rumah : Gedangan-Sidoarjo Alm. Rumah : Gedangan-Sidoarjo
No. Telp : 085732xxxx No. Telp : 08796xxxxxx
B. Status Perkawinan
Umur pertama kali kawin : 23 th lama perkawinan : 1 th
C. Masuk Kamar Nifas
Tanggal :19 Januari 2010 Jam : 04.30 WIB
D. Keluhan
Nyeri pada luka jahitan


E. Riwayat Menstruasi
HPHT : 15 April 2009
Menarche : 11 th
Siklus : 28 hari (teratur) Lama : 6-7 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari
Sifat Darah : merah tua,encer Dysmenore : tidak pernah
Flour Albus : ya, 1-2 hari sebelum dan sesudah haid
Sifat/Warna : putih kental,tidak gatal
F. Riwayat Obstetri Yang Lalu

G. Riwayat Kehamilan Sekarang
Kehamilan ke : 1 UK 40 minggu
Periksa hamil : 7X di Poli BKIA RSAU Soemitro
Imunisasi TT : 2x ( pranikah dan UK 4 bulan)
Obat-obatan yang sudah di dapat : Vit B kompleks, Fe, calc
H. Riwayat Kesehatan / Penyakit Klien
Ibu mengatakan tidak ada penyakit kronis seperti jantung, ginjal dan paru-paru. Tidak memiliki penyakit penular seperti TBC dan HIV/AIDS serta tidak terdapat riwayat penyakit keturunan seperti DM ataupun hipertensi.

I. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa tidak terdapat riwayat penyakit kronis pada keluarganya seperti penyakit jantung dan paru-paru. Dalam keluarga juga tidak terdapat riwayat penyakit menular seperti TBC dan HIV/AIDS. Tidak terdapat dalam silsilah keluarga memiliki penyakit menurun seperti hipertensi dan DM. Tidak ada riwayat keturunan kembar.

J. Data Psikososial dan Spiritual
Psikososial : Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga sangat mengharapkan kehadiran anak tersebut.
Spiritual : Ibu mengatakan selalu melakukan ibadah setiap hari. Sholat 5 waktu dan menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang diautnya.

K. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Pola nutrisi dan cairan :
Slm Hamil : Makan 3-4x/hari,porsi sedang(nasi,sayur,ikan,buah), minum 7-8 gelas/hr,susu hamil 2 gelas/hari
Post partum : Makan 3-4x/hari.porsi banyak(nasi,susu,ikan,buah), minum 8-9 gelas/hr,susu untuk ibu menyusui 2 gelas/hari

2. Pola eliminasi :
Slm Hamil : BAB 1x/hari (konsistensi lunak, kuning), BAK 6-7 x/hari
Post partum : BAB 1x/hari (konsisten lunak,kuning), BAK 7x/hari

3. Pola aktivitas :
Slm Hamil : Ibu bekerja mulai jam 08.00-15.00 dan mengerjakan pekerjaan rumah dengan bantuan pembantu
Post partum : Ibu sudah bisa miring, duduk dan jalan perlahan-lahan

4. Pola Istirahat :
Slm Hamil : ibu tidak pernah tidur siang karena bekerja
Post partum : ibu sudah bisa istirahat dengan nyaman setelah melahirkan

5. Pola personal hygiene :
Slm Hamil : mandi 2x/hr, gosok gigi 3x/hr,ganti baju 2x/hr & ganti celana dalam 2x/hr
Post partum : mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr,ganti baju 2x/hr & ganti celana dalam 2x/hr dan ganti pembalut 3x/hari

6. Pola seksual :
Slm Hamil : trimester I jarang, trimester II&III tidak ada masalah 2x/minggu
Post partum : hubungan seksual belum pernah dilakukan

2. Data Obyektif
A. Riwayat Persalinan Sekarang (di ambil dari dokumen status Px)
 Tempat melahirkan :RSAU Soemitro ditolong oleh : dokter tgl: 19 januari 2010 jam 02.15 WIB
 Jenis persalinan : Spontan B
 Lama persalinan : 11 jam 40 menit
 Rincian waktu :
Kala I : 10 jam 20 menit, dari terjadinya his sampai pembukaan lengkap
Kala II : 1 jam 10 menit
Kala III : - jam 10 menit
Ketuban pecah :jam 07.00 WIB √ Spontan  Amniotomi
 Air ketuban banyaknya : 500 cc, warna : keruh
 Komplikasi / kelainan dalam persalinan : -
Partus lama - jam - menit
lain-lain :
 Plasenta : √ Spontan
 Dilahirkan dengan tangan indikasi
√ Lengkap, Ukuran diameter : 15x18 cm, berat : 500 gram
Kelainan : -
Tali pusat panjang : 52 cm
Kelainan : -
 Sisa Plasenta : Ada / tidak
 Perinium :  Utuh
√ Robekan tingkat : II Jahitan dengan : jelujur
√ Episiotomi : mediolateral sinistra
√ Anestesi : pehacain 2% 2 ampul
 Pendarahan : Kala I 30 ml Kala II 100 ml
Kala III 70 ml Kala IV 50 ml
 Tindakan lain :   Infus cairan  Transfusi golongan darah

Keadaan Bayi
 Lahir : tgl 19-01-2010 Pukul : 02.15 WIB Jenis kelamin : L/P
 Masa gestasi : 40 minggu P.B : 49 cm
 B.B : 3100 gram
 Nilai apgar : 7-8
 Komplikasi : - Kala I : -
Kala II : -
 Cacat bawaan : -

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
s/n = 36,3 / 76 TD = 114/67 mmHg
RR = 20 x/menit
2. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Comphosmentis
(GCS (reflek buka mata, verbal, motorik))
3. Berat Badan : 58 Kg Tinggi Badan : 160 cm
4. Kepala : Simetris,Rambut bersih, w/r hitam, rontok (-) ketombe (-), massa abnormal (-)
5. Muka : Simetris,Pucat (-), Odema (-), Cloasma (-)
6. Mata : Simetris,Conjuntiva merah muda, Sklera tdk ikterus, Strabismus (-)
7. Telinga : Simetris,Bersih, tdk terdapat serumen , pendengaran baik
8. Hidung : Simetris,Bersih, Sinusitis (-), tdk terdapat secret
9. Mulut dan gigi : Bersih,bibir tidak pucat, ragaden (-), Caries gigi (-) dan gigi palsu (-)
10. Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis
11. Ketiak : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
12. Payudara : Simetris, Massa abnormal (-), Putting susu menonjol, colostrum sedikit, Hyperpigmentasi areola (+)
13. Abdomen : Tdk terdapat luka bekas operasi, UC keras,massa abnormal (-),TFU 2 jb pusat, bising usus terdengar
14. Perineum : terdapat luka jahitan yang masih basah,bersih,tidak ada pus/bau,tidak ada tanda-tanda infeksi(.....)
15. Genetalia : varises (-),oedema(-)condiloma acuminata(-),condilomatalata(-),
16. Anus : Bersih, Hemoroid (-)
17. Ekstrimitas : Simetris, odema (-), varices (-)tidak polidaktili/sindaktili

C. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium / uji diagnostik :
Tidak dilakukan
2. Obat-obatan post partum :
Amoxcillin 3x500 mg,asam mefenamat 3x500mg,methergin 1x0,125 mg, milmor 1x1 tablet
3. Laktasi :
a. Bayi disusui : Sudah / belum
b. Bila sudah : Sejak ibu sudah bisa berjalan untuk menyusui bayinya
c. Bila belum : -

II. Analisa Data, Diagnosa & Masalah
P10001, post partum fisiologis hari ke-1 dengan nyeri pada luka jahitan

III. Antisipasi Masalah/Diagnosa Potensial
Tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera (bila ada)
Tidak ada

V. Planining/Intervensi
Tgl. 19 januari 2010 Jam : 09.10 WIB
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 30 menit, diharapkan Pasien memahami kondisi kesehatannya.
Kriteria hasil :
S : Ibu mengatakan :
- Sudah memahami kondisi kesehatannya
- Mau melaksanakan anjuran petugas
O : - Ekspresi wajah ibu tampak mengerti dan mendengarkan penjelasan dan anjuran petugas
- Ibu memahami dan dapat menjelaskan kembali apa yang disampaikan petugas
1. Beritahukan serta jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ meningkatkan pengetahuan ibu tentang kondisi kesehatannya
2. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
R/pengetahuan dapat membantu ibu mau beradaptasi dengan keluhannya
3. jelaskan cara mengurangi nyeri dengan distraksi dan relaksasi
R/distraksi dan relaksasi dapat mengalihkan perhatian ibu terhadap nyeri
4. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
R/ mobilisasi dapat memperlancar peredaran darah dan mempercepat involusi uteus
5. Anjurkan pada ibu untukmenjaga kebersihan diri
R/ mencegah infeksi
6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang
R/ gizi seimbang dapat memenuhi kebutuhan tubuh dan mempercepat penyembuhan luka
7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
R/ ASI merupakan nutrisi terlengkap bagi bayi dan mengandung antibodi
8. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas
R/ deteksi dini komplikasi nifas




VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tanggal 19 Januari 2010 Jam 10.15
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini baik
2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dikarenakan robekan jalan lahir
3. Menjelaskan pada ibu cara mengurangi nyeri dengan cara menglihkan perhatian ibu misalnya dengan mencoba gerak bertahap ( miring, duduk, berjalan ), merawat bayinya, mengatur nafas dan lain-lain
4. Mengajurkan pada ibu untuk mobilisasi diniyaitu mencoba miring, dudk, kemudian berjalan
5. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga keberihan diri sperti membersihkan payudara saat akan menyusui, ganti pembalut saat darah nifas mulai banyak, ganti celan dalam segera jika kotor, cebok dengan jogkok dari arah depan ke belakang
6. Menganjurkn pada ibu untuk mengkonsumsi gizi seibang seperti nasi, sayur-sayuran hijau, telur,ikan
7. Menganjurkan pada ibu untuk meneteki bayinya
8. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas berupa :
- Pusing yang sangat berat
- Mata berkunang-kunang
- nyeri ulu hati
- perdarahan nifas banyak, ganti pembalut sampai 5 kali
- darah nifas berbau busuk
- badan ibu demam tinggi selam 2 hari

VII. EVALUASI
Tanggal 19 januari 2010 jam 10.20

S : ibu mengatakan :
- Nyeri luka jahitan mulai berkurang
- Bersedia mengalihkan perhatian terhadap rasa nyeri pada luka jahitan

BAB IV
PENUTUP

4.1. Simpulan
Masa nifas merupakan salah satu masa yang rawan akan terjadinya komplikasi setelah persalinan. Pengkajian data yang tepat dan akurat menentukan suatu diagnosa yang tepat, sehingga pendeteksian dan penanganan secara dini bisa dilakukan untuk melaksanakan pemecahan masalah.
Ibu pascapersalinan beresiko tinggi mengalami berbagai komplikasi baik secara fisik maupun psikis. Peran bidan terhadap ibu post partum adalah sebagai pengawas apabila tiba-tiba ibu mengalami kegawatan. Sangat penting sekali dilakukan pengawasan ketat pada ibu 2-6 jam post partum,2-6 hari post partum dan 2-6 minggu post partum.
Dalam praktik kllinik di RS Sayang Ibu dan Anak, mahasiswa telah mendapat banyak pengalaman baru dalam menentukan diagnosa, masalah, kebutuhan Ibu nifas, memecahkan masalah, melaksanakan pengawasan dan deteksi dini komplikasi. Serta belajar mengevaluasi asuhan kebidanan yang sudah diberikan kepada ibu nifas.
Misalnya saja dalam asuhan kebidanan pada Ny”R” dengan konstipasi atau susah BAB, mahasiswa dituntut untuk mampu melakukan pengkajian data, diagnosa masalah aktual dan potensial, mencari kebutuhan segera pada kasus tersebut, serta membuat rencana asuhan pada pasien dengan keadaan yang sama, melaksanakan asuhan yang telah direncanakan dan mengevaluasi keadaan pasien setelah melakukan tindakkan asuhan kebidanan sesuai dengan kriteria hasil dan kriteria waktu.

4.2. Saran
1. Bagi petugas
- Memantau secara ketat keadaan ibu selama masa perawatan
- Memberikan dorongan atau motivasi ibu dalam hal perannya sebagai orang tua
2. Bagi keluarga
- Memberikan dorongan kepada ibu untuk memberikan ASI ekslusif
- Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk segera melapor kepada petugas jika terdapat tanda bahaya nifas